Transtornos de la A.T.M.

Para muchas personas con trastornos de la articulación temporomandibular, la causa se desconoce. Algunas causas dadas para esta afección no se han comprobado bien y entre ellas están:

*Una mala mordida o dispositivos ortodóncicos.
*El estrés y el rechinamiento de los dientes.
Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no tienen problemas con su articulación temporomandibular. Para algunas personas, el estrés asociado con este trastorno puede ser causado por el dolor en vez de ser la causa del problema.-
La mala postura puede también ser un factor importante en la ATM. Por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello.-
Otros factores que podrían empeorar los síntomas de la ATM son el estrés, una dieta deficiente y la falta de sueño.-
Muchas personas terminan teniendo “puntos desencadenantes”:contracción muscular en la mandíbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras áreas causando dolor de cabeza, oído o de dientes.-
Otras posibles causas de síntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer.
Los individuos que sufren de este síndrome son aquellos que tienen dificultad de sobrellevar sus situaciones de estrés, o no pueden desfogar correctamente sus emociones. Como consecuencia, tienden a desarrollar tensiones internas, y también aumenta la tensión en sus músculos, principalmente los músculos masticadores. Algunos pacientes optan por hábitos para aliviar la tensión (apretón de dientes o Bruxismo) . Este tipo de hábito resulta perjudicial para el movimiento de la mandíbula.
TIPOS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Los trastornos temporomandibulares pueden agruparse en tres categorías principales:
*Trastornos musculares
*Trastornos de dislocación de las articulaciones
*Trastornos degenerativos de las articulaciones
LOS TRASTORNOS MUSCULARES consisten en dolores en los músculos que controlan la función de la mandíbula, así como los músculos del cuello y los hombros. Este tipo de dolor se llama dolor miofacial y es la forma más común de trastorno temporomandibular.-
TRASTORNOS DE DISLOCACION DE LAS ARTICULACIONES tienen que ver con la dislocación de la articulación temporomandibular, tales como una mandíbula dislocada, un disco desplazado o una lesión en el hueso.-
TRASTORNOS DEGENERATIVOS están relacionados con el desgaste de la articulación temporomandibular, tales como la artritis. Estos llevan a la destrucción del cartílago que cubre la articulación temporomandibular.
FACTORES
Predisponentes:
Psicoemocionales : stress, angustia, poliartritis , trastornos del desarrollo, burxismo.
Indicadores:
Hipermovilidad, Neoplasia/Infección, traumatismos agudos:golpes en el mentón , síndrome del latigazo, intubación, hiperextensión del cuello en el buseo, violinistas.
Perpetuadores:
Microtraumatismos: buxismo, pérdida de molares posteriores.

CAUSAS
Las causas de los trastornos de la articulación temporomandibular pueden ser lesiones, desgaste por la edad y factores de comportamiento.-
Una lesión grave en la articulación temporomandibualr puede producir trastornos. Por ejemplo, si abrimos demasiado la mandíbula se pueden fracturar los huesos de la articulación o se puede dañar el disco. Esto altera el movimiento de la mandíbula y causa dolor o hace que la mandíbula se encaje.-
El desgaste de la articulación temporomandibular debido a la edad puede causar trastornos como la artritis. La artritis en la articulación de la mandíbula puede surgir como resultado de una lesión.-
A veces ciertos comportamientos o condiciones pueden causar trastornos temporomandibulares. Por ejemplo, en algunas personas masticar chicle con regularidad puede causar trastornos temporomandibulares.
Rechinar y apretar fuertemente los dientes puede aumentar el desgaste en el cartílago de la articulación temporomandibular. Esto puede causar dolor en el oído y en la mandíbula. En ocasiones la gente que tiene estrés rechina y aprieta fuertemente los dientes.-
Si los dientes no encajan bien, esto puede causar que una persona mastique por un solo lado de la boca la mayoría del tiempo, y a veces causa trastornos temporomandibulares.
El masticar chicle causa trastornos en la articulación temporomandibular.
Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado de la cabeza, localizada justo al frente de los oídos. Cuando mencionamos ATM literalmente nos rerimos a la articulación, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región.-
Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés físico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras abarcan:
*disco cartilaginoso en la articulación
*músculos de la mandíbula, la cara y el cuello
*ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos
*dientes.-
No existe una única causa de la disfunción temporomandibular.
Es un trastorno multifactorial. Hay múltiples factores contributivos:
*predisposición genética
*mal as oclusiones dentarias
*muelas del juicio incluidas
*bruxismo (hábito de apretar o rechinar los dientes)
*ansiedad, estrés, depresión
*hábitos posturales
*alteraciones del sueño.

Evaluación de la A.T.M.

Es necesario una buena anamnesis del paciente en donde se le escuche todo lo que cree relacionado con su problema: nos irá diciendo los síntomas. Completamos la historia clínica con una exhaustiva inspección morfofuncional diseñada por nosotros en la que analizamos las características morfológicas y funcionales de la boca del paciente, para descubrir la causa.
Se observa la postura de la columna cervical y de la cara.
Se interroga al paciente acerca del dolor articular.
Se analiza la simetría facial
Se observa la lengua en busca de mordeduras o anormalidades
Se observa la movilidad de la lengua
Se observan los dientes (aparatos ortopédicos, bruxismo, alteraciones)
Se observa oclusión dental enfatizando en la alineación
Se ausculta la articulacion a la apertura y cierre de la boca
Se observa movilidad de la columna cervical
PALPACION Y ANATOMIA SUPERFICIAL
Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar la boca y se siente con los dedos la dinámica articular.
Palpación del ligamento temporomandibular
Exámen de la simetría mandibular
Exámen de la simetría entre las apófisis mastoides
Palpación de hueso hiodes mientras el paciente traga en busca de dolor
Palpación y movilización del cartílago tiroides
Palpación de la columna cevical (óseo-muscular)
Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y función
Evaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua.-
MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS
Apertura y cierre de la boca: Este movimiento normalmente es fluido y en la línea media. La paertura midéndose desde los incisivos del maxilar superior hasta los de la mandíbula debería ser de 35 a 45 mm, funcionalmente corresponde a dos o tres articulaciones interfalángicas proximales de los dedos flesionadas dentro de la boca. Al cerrar la boca debería quedar un espacio entre los dientes de 2 a 4 mm.-
Desplazamiento lateral de la mandíbula: Se pide al paciente que mueva de un lado a otro la mandíbula, se mide esde un punto fijo entre los maxilares superiores hasta un punto móvil entre los incisivos mandibulares.-
Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.

PRUEBAS CONTRACTILES
Carga (mordizco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza un objeto blando como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.-
Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos. Si no aumenta el dolor representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.-
Carga (retracción forzada): el examinador empuja la mandíbula del paciente en dirección posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e izquierda.-
Resultado: Revalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si los músculos fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.-
PRUEBAS CLINICAS ESPECIALES
Reflejo masetérico: Evalúa la integridad del nervio trigémino.
Método: La boca del paciente relajada y abierta en posición de reposo. El examinador ubica su pulgar en la barbilla del paciente y le da golpecitos con el martillo de reflejos.-
Resultado: la respuesta normal consiste enel cierre de la boca del paciente.-
Prueba de Chvostek: Determina la integridad del nervio facial.
Método: El examinador golpea suavemente la glándula parótida.-
Resultado: será positivo si se produce un tic de los músculos faciales.-

PRUEBAS Y EXAMENES
Posiblemente sea necesario ver a más de un especialista para el dolor y los síntomas de la ATM, como el médico de cabecera, un odontólogo o un otorrinolaringólogo, dependiendo de los síntomas.-
Un examen completo puede involucrar:
· Una evaluación dental que puede mostrar si usted tiene mala alineación enla mordida.-
· Palpar la articulación y los músculos e conexión para detectar sensibilidad.-
· Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor.-
· Deslizar los dientes de un lado a otro.-
· Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula.-
· Radiografías para mostrar anomalías.-

Algunas veces, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.-
El médico también necesitará tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones, infecciones del oído, neuralgias, o problemas relacionados con los nervios y dolores de cabeza, como la causa de sus síntomas.-




INDICE CLINICO DE MAGLIONE

Se basa en la sumatoria de cinco manifestaciones clínicas:
1.-Limitación en el rango del movimiento mandibular
2.-Dolor al movimiento
3.-Dolor muscular
4.-Alteraciones de la función articular
5.-Dolor en la ATM

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La información que obtengamos de la pruebas de imagen debe contribuir al diagnóstico e influir en la elección del tratamiento.-
Las indicaciones son: distinguir artropatías primarias de trastornos funcionales. Identificar cambios adaptativos. Describir la interrelación menisco-condilar.-
Respecto a la disfunción temporomandibular: casi todos los problemas funcionales articulares pueden ser diagnosticados clínicamente; si hay síntomas articulares y las pruebas lo confirman, éstas pueden no influenciar en el tratamiento; si las imágenes muestran cambios de la normalidad pero no hay síntomas, no es preciso tratarlos.-

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL:
-RADIOGRAFIA PANORAMICA:constituye la única prueba necesaria para muchos pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del cóndilo y lesiones como quistes, tumores, osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones.-
Es de elección para: *confirmar posibles cambios óseos degenerativos
*diagnóstico de patologìas no sospechadas
*estadiar procesos patológicos
*evaluar efectividad del tratamiento.-
-TOMOGRAFIA CONVENCIONAL: puede evaluar todas las zonas de la articulación. Aunque histológicamente las lesiones son más frecuentes en la porción temporal, la lesión radiológica se diagnostica con más frecuencia en el cóndilo.-
-TAC: se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así como valoración de cuadros degenerativos óseos. Puede detectar la remodelación de superficies articulares, con excelentes detalles óseos.-
-TAC-3D: es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o mandibular, para valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o tamaño del injerto. También se utiliza en fracturas de cóndilo.-
-RESONANCIA MAGNETICA (RMN): es la técnica de elección para valorar la disfunción de ATM. También está indicada para la evaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales desarrolladas a partir de tejidos blandos.-
Evaluación de las imágenes de RMN: *desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada.
*reducción discal.
*morfología de la parste posterior.
*adaptación o fibrosis de la zona bilaminar.
*desplazamiento del cóndilo.
*presencia de exudado.
*deformidades en fosa-cóndilo.

GAMMAGRAFIA CON TC99: muy sensible para el Dº de hiperplasia condilar, trastornos inflamatorios y metástasis óseas, aunque no es específica. Puede definir mejor la extensión de la enfermedad que otras técnicas.-

SPECT (single photon emission computed tomography): puede ser útil para descartar enfermedad ósea, investigar la presencia de patología uni o bilateral, estadios de procesos patológicos, control de procesos reparativos y dolor de origen desconocido.-

ARTROGRAFIA: valorar el componente no óseo de la ATM. Puede evidenciar perforaciones meniscales. Muy poco utilizado.-

Mecanismos de los movimientos de la articulación

Biomecánica de la articulación

La mandíbula abre, protruye, se retrae, rota lentamente y presenta un grado de circunducción como en forma de masticación. Estos movimientos son permitidos, dirigidos y limitados por las superficies articulares, la textura del menisco, los ligamentos y los tejidos capsulares. Al abrir la boca, los primeros 25º son mediante rotación; luego los cóndilos se trasladan sobre el cartílago de la fosa glenoidea.-
Puede realizar tres tipos de movimientos:
* Movimientos de descenso y ascenso del maxilar inferior.
*Movimientos de propulsión y retropulsión.
*Movimientos de lateralidad o diducción.
Todos estos movimientos se emplean en cierta medida durante la masticación, y para entender perfectamente y apreciar los movimientos que se producen en la articulación temporomanibular, se necesitan algunos conocimientos sobre la relación entre los dientes superiores e inferiores con la boca cerrada. Con los dientes en contacto (oclusión), los incisivos superiores se hallan delante de los inferiores y suele haber algún contacto entre las superficies opuestas. Cuando la boca está abierta desde esta posición, los bordes de los dientes incisivos se extienden hacia abajo y adelante hasta que los bordes de ambas series de incisivos se dirigen la una hacia la otra. En el movimiento hacia abajo y delante de la mandíbula, la iniciación de la abertura de la boca es indicadora del movimiento compuesto de deslizamiento y rotación hacia delante que se produce en ATM.-
La forma de las superficies articulares de la articulación permite la rotación en bisagra entre los cóndilos y la superficie inferior del disco articular en el compartimiento inferior de la articulación (meniscomaxilar), mientras que en el compartimiento superior (temporomeniscal), el cóndilo y el disco se deslizan hacia adelante, contra la fosa mandibular como una unidad única. Es la forma sinuosa de la fosa mandibular y la eminencia articular lo que asegura que los dientes se separen por el movimiento directo hacia debajo de la mandíbula, así como su acción en bisagra.
Mediante este deslizamiento y acción de bisagra combinados, la mandíbula tiende a rotar en torno a un eje transversal a través de las dos língulas. La posición de ese eje esta determinada por los ligamentos esfenomaxilar y estilomaxilar que actúan de cuerdas de sostén, mientras que los distintos músculos se contraen para producir los movimientos.

Oclusión Dentaria

La relación de engranaje de los dientes determina la posición centrada de los ATM: una mala oclusión dental es generadora de espasmos musculares de trastornos mecánicos por lo tanto de dolores. Es importante tener oclusión equilibrada. Es el primer tiempo del diagnostico antes del tratamiento manual.
Una mal oclusión dental será responsable de una trayectoria de evitamiento durante el cierre de la boca, depresiones articulares anormalmente elevadas. La posición de los dientes esta sometida ala influencia de los empujes linguales a los cuales se oponen los músculos de la boca.
La mala oclusión dentaria es toda desviación dela oclusión normal y puede tener distintas causas:
-Mala posición dentaria y /o alteración en el numero, forma y tamaño de los dientes
-Mala relación y/o mal desarrollo de las estructuras basales de los arcos dentarios
-Mala posición y/o mal formación de las mandíbulas
-Mal desarrollo del maxilar superior
-Alteraciones musculares denominada mala oclusión aguda
¿Por qué no cierran correctamente los dientes? Por cambiar de lado habitual de masticación. Por lo general se mastica habitualmente con un mismo lado de la boca, pero si se cambia a masticar por el otro se altera la posición de los dientes y aparecen las interferencias oclusales (los contactos prematuros). Por las interferencias oclusales producidas por los trabajos odontológicos (obturaciones, prótesis). Causas que producen el cambio de lado de masticación: Dolor: frecuentemente de las muelas de juicio, caries, etc. Pérdida de la superficie oclusal masticatoria: extracciones, caries, etc. Iatrogénicas: trabajos odontológicos (obturaciones, prótesis).

Alteraciones posturales
Las alteraciones posturales tienen un importante papel en las disgnacias, alteraciones de la oclusión dentaria, se cree que están presentes en el 70% de los pacientes con Disfunción Temporomandibular. Éstas se manifiestan como: adelantemiento de la cabeza con respecto a la línea de la gravedad, antepulsión de hombros, asimetría de miembros inferiores y superiores, entre otros, creando un cambio en los patrones musculares y modificando la posición de la mandíbula, con el aumento de sobrecarga y un progresivo desgaste articular y periarticular temporomandibular.